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天津市关于深化我市基本医疗保险支付方式改革实施方案

社保网发布时间:2017-09-30来源:职场百科网综合整理

日前,市政府印发《关于进一步深化我市基本医疗保险支付方式改革实施方案》(津政办函〔2017〕93号),推出十项重大举措,深入推进医保支付方式改革,引导医疗机构提升服务效能,减轻参保人员负担,提高群众的就医诊疗满意度。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。

1、实行复合式支付方式

在强化医保基金预算管理的基础上,针对不同医疗服务特点,推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务,主要推行按病种、按疾病诊断相关分组付费,长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对门诊医疗服务,可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费。

2、加强医保基金预算管理

按照以收定支、收支平衡、有所结余的原则,科学编制并严格执行医保基金收支预算,加快推进医保基金收支决算公开,接受社会监督。继续结合医保基金预算管理完善总额控制办法,提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制,对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量,可根据全市医保基金预算执行情况和监管考核情况,按协议约定给予补偿。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜,制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。

3、加快推进按病种付费

全面总结110个住院病种按病种付费的有益经验,综合考虑参保人员发病情况,选择临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的病种,兼顾儿童白血病、先天性心脏病等有重大社会影响的疾病,实行按病种付费,不断扩大按病种付费的病种和医疗机构范围。做好按病种收费、付费政策衔接,合理确定收费、付费标准,由医保基金和个人共同分担。逐步将日间手术病种以及符合开展条件的医疗机构,纳入按病种付费范围。参保人员选择日间手术方式治疗所发生医疗费用,参照住院有关规定报销,且不设起付标准。

4、推广按人头付费

全面推广糖尿病按人头付费,将承担基本公共卫生糖尿病健康管理服务任务的二级及以下医疗机构,全部纳入实施范围。积极开展其他特殊慢性病按人头付费,从治疗方案标准、评估指标明确的门诊特定疾病、门诊慢性病入手,进一步扩大按人头付费改革范围,先试点再推开,成熟一个、推广一个。

探索普通门诊按人头付费,积极支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,主要依托基层医疗卫生机构逐步推行普通门诊统筹按人头付费,促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。确定按人头付费的基本医疗服务范围,保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。探索将签约居民的门诊基金按人头支付给签约基层医疗卫生机构或家庭医生团队,患者向医院转诊的,由签约基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。

5、探索其他支付方式

综合考虑疾病的多样性、复杂性,以及医疗机构的服务特色,积极探索其他形式的支付方式改革。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,探索采取按床日付费的方式,加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。

在国家统一安排下,探索建立按疾病诊断相关分组付费体系,加快提升医保精细化管理水平,逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费。探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合,优化支付方式管理。探索符合中医药服务、中西医门诊治疗特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

6、加强医保对医疗行为监管

医保经办机构要完善医保服务协议管理,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。全面实施医保智能监控,加强对医保费用的全面审核。医保监督检查机构要把握监管规律,着力从事后纠正向事前提示、事中监督转变,从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。将医保监管延伸到医务人员和参保人员的就医诊疗行为,依法严厉打击各种欺诈骗保违法违规行为。

7、完善考核评价体系

构建以参保人员个人负担程度和满意程度为核心的考核评价体系,强化对医疗机构工作量、参保人员满意度、参保人员个人负担率的考核,保证医保支付方式改革切实保障人民群众的实际利益。强化医保服务协议考核,对医疗机构执行医保服务协议情况进行考核评价。考核评价结果与医保基金支付挂钩。通过考核评价,防范减少服务内容、降低服务标准、推诿重症患者等行为。

8、完善付费协商机制

健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制,促进医疗机构集体协商。充分考虑医疗机构服务能力、历史医疗费用状况、经济社会发展水平、医保基金支付能力等各种因素,合理确定医保支付标准和医疗服务内容,并根据实际情况适时调整,引导适宜技术使用,节约医疗费用。医保经办机构与医疗机构协商,要充分代表广大参保人员的利益,发挥集团购买优势,确保改革后参保人员负担总体不增加。

9、健全激励约束机制

以“结余留用、合理超支分担”为基础,根据不同支付方式的特点,进行调整完善,构建起更加健全完善的激励约束机制,激励医疗机构加强自我管理,提高效率和质量。实行支付方式改革的医疗机构,实际发生费用低于约定支付标准的,结余部分原则上由医疗机构留用;实际发生费用超过约定支付标准的,超出部分原则上由医疗机构承担,对于合理超支部分,可在协商谈判基础上,由医疗机构和医保基金分担。

10、完善医保支付政策

充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人员个人负担,坚持基本保障和责任分担的原则,按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。按照国家改革部署要求,严格规范基本医保责任边界,基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医保支付范围。